در پنجمین قسمت این مجموعه از مقالات قصد داریم به بررسی سم‌شناسی گازهای مسمومیت‌زا پرداخته و روش‌های آزمایشگاهی برای شناخت آنها را بررسی کنیم. در ادامه به مساله مدیریت و درمان مسمومین با گازهای ناشناخته در اورژانس می‌پردازیم.
وظیفه خود می‌دانیم که مجددا تاکید کنیم که قصد ما در آیفا بررسی عوامل احتمالی دخیل در مسمومیت زنجیره‌ای دانش‌آموزان ایرانی براساس شواهد و گزارش‌های ارائه شده از سوی آنها و کادر درمان است. بدیهی است که به دلیل عدم دسترسی مستقیم به بیماران و نمونه‌های آزمایشگاهی، این سلسله گزارش‌ها تنها و تنها براساس منابع علمی موجود در رابطه با استفاده از گازها و عوامل مسمومیت‌زای شناخته‌شده نوشته می‌شود.
بیشتر بخوانید:
- بررسی عوامل مربوط به مسمومیت‌های زنجیره‌ای دانش‌آموزان ایرانی (قسمت اول: مقدمه)
- بررسی عوامل مربوط به مسمومیت‌های زنجیره‌ای دانش‌آموزان ایرانی (قسمت دوم: نامزدهای احتمالی)
- بررسی عوامل مربوط به مسمومیت‌های زنجیره‌ای دانش‌آموزان ایرانی (قسمت سوم: واجهه با مواد شیمیایی ناشناخته: نشانه‌ها، راه‌های مقابله و مدیریت مسمومیت‌های احتمالی)
- بررسی عوامل مربوط به مسمومیت‌های زنجیره‌ای دانش‌آموزان ایرانی (قسمت چهارم: یافته‌های آزمایشگاهی برای تشخیص مسمومیت‌های شیمیایی)
آزمایش‌های سم‌شناسی تخصصی دقیق‌ترین راه برای تشخیص نوع مواجهه با مواد شناسایی ناشناخته‌اند. گرچه پزشکان و متخصصان از علائم مسمومیت می‌توانند تا حد خوبی نوع آلودگی را تشخیص دهند، اما آزمایش‌های سم‌شناسی لازمه تایید کامل نوع مسمومیت است. این آزمایش‌ها در زمانی که آلودگی به دلیل وجود ترکیبی از گازهاست یا ماده شیمیایی ناشناخته اهمیت بیشتری پیدا می‌کنند.
در بررسی مواد شیمیایی و دارویی که در سم‌شناسی بکار می‌روند، رفتار فارماکوکینیتیک یک ماده اهمیت بسزایی در تشخیص آن دارد. فارماکوکینتیک (Pharmacokinetics) مطالعه نحوه تعامل بدن با مواد شیمیایی یا داروهای تجویز شده است که به درک شیمیایی متخصصان از مواد کمک می‌کند.
عوامل تاثیرگذار بر روی رفتار‌های فارماکوکینتیک یک ماده، به شکل گاز، به خواص فیزیکی و شیمیایی آن و پارامترهای زیستی بستگی دارد. از پارامترهای فیزیکی و شیمیایی می‌توان به ضریب تقسیم، میزان بازده متابولیک، قابلیت حل، فشار بخار، سرعت انتشار و ثابت اتصال پروتئین اشاره کرد. پارامترهای زیستی مانند سن، جنس، وزن بدن، سطح فعالیت بدنی، ابعاد آناتومی جریان خون دراندام‌ها، حجم اندام و تنفس از عوامل مهم در مطالعات سم‌شناسی و داروشناسی هستند. همچنین باید توجه داشت که میزان آسیب‌پذیری به عوامل گفته شده یعنی خواص شمیمایی، فیزیکی و پارامترهای زیستی مرتبط است.
برای پاسخ به این سوال که چه آزمایش‌هایی برای تشخیص ماده شیمیایی لازم است ابتدا باید براساس تشخیص‌های اولیه، کاندیداهای احتمالی را شناسایی کرد و سپس در مورد آزمایش‌ها تصمیم گرفت. به عنوان مثال برای مواجهات با گازهای محرک راه‌های هوایی مانند ترکیبات کلر یا آمونیاک هیچ آزمایش سم شناسی مشخصی درخواست نخواهد شد. فرایند اثرگذاری این گازها از طریق مخاط است که نتیجه آن سوزش چشم، سرفه شدید و تحریک مجراهای تنفسی است. این مواد از طرق خون جذب نمی‌شوند و به همین علت آزمایش‌های متداول سم‌شناسی که با نمونه‌برداری از خون و ادرار صورت می‌گیرند، برای شناسایی آنها چندان کاربردی نیست.
اما در صورتی که احتمال مسمومیت با ترکیبات سیانید وجود داشته باشد، می‌توان میزان سیانید خون یا گلبول سرخ را اندازه‌گیری کرد*. در مورد مواجهات دیگر نیز با توجه به نوع ماده شیمیایی آزمایش‌های تخصصی دیگری لازم است. برای انجام این آزمایش‌ها از خون، ادرار و پوست نمونه‌برداری شده و با روش‌های تحقیقاتی نوع سموم احتمالی بررسی می‌شوند**. روش‌های طیف سنجی نوری، کروماتوگرافی گازی، طیف سنجی جرمی و تحرک یونی نیز از دیگر روش‌هایی هستند که در آزمایشگاه‌های تخصصی برای آنالیز سریع و همچنین تعیین میزان آلودگی به گازهای شیمیایی بخصوص مواد جنگی شیمیایی از جمله گازهای اعصاب مورد استفاده قرار می‌گیرند***.
Plasma cholinesterase and RBC Acetylcholinesterase (RBC AchE) Activity*
Gas Chromatography (Gc), High-Performance Liquid Chromatography (Hplc), Mass Spectrometry (Ms) and Liquid Chromatography–Tandem Mass Spectrometry (Hplc–Ms/Ms)**
Optical Methods, Gas Chromatography, Mass Spectrometry and Ion Mobility Spectroscopy***
جدول زیر فهرستی از برخی روش‌های شناسایی گازهای اعصاب و مدت زمان قابل آزمایش پس از آلودگی (پنجره شناسایی) ارائه می‌دهد:
همانطور که پیشتر اشاره کردیم، در صورت آلودگی به مواد شیمیایی، نمونه‌برداری از خون، ادرار، پوست و سایر بافت‌های بدن برای بررسی نوع و میزان مسمومیت لازم است. اما بسیاری از آلاینده‌ها پس از مدت کوتاهی از بدن دفع شده و امکان بررسی آنها از طرق گفته شده وجود ندارد. به عنوان مثال پس از گذشت چند روز از آلودگی با گازهای اعصاب امکان یافتن آنها در خون، ادرار و پوست کاهش می‌یابد، اما موی سر می‌تواند تا ماه‌ها و حتی سال‌ها به عنوان مرجعی برای شناسایی نوع آلودگی به کار رود.
زمانی که فرد دچار مسمومیت با گاز اعصاب یا برخی دیگر گازهای مسمومیت‌زا شود، متابولیت‌های این مواد شیمیایی که در واقع مولکول‌های کوچکی هستند که در طی فراینده‌های شمیمایی و زیستی تولید می‌گردند، از راه جریان خون وارد سلول‌های تشکیل دهنده مو شده و به فولیکول‌های مو منتقل می‌شوند. زمانی که این سلول‌ها کراتینه شوند یعنی به فرم مو درآیند، گازهای مسمومیت‌زا برای مدت طولانی در داخل موها باقی می‌مانند.
برای بررسی وجود گازهای اعصاب در موها از روش کروماتوگرافی مایع با طیف سنجی (LC-MS-MS) استفاده می‌شود که یک تکنیک تحلیلی قدرتمند است. کروماتوگرافی مایع روشی در شیمی تجزیه برای جدا کردن اجزای یک مخلوط، شناسایی و اندازه‌گیری هر جز است. بدین صورت که هر مولکول براساس وزن و بار خود در جایگاه ویژه‌ای قرار گرفته و محققان قادرند نوع آن را شناسایی کنند. در صورت احتمال آلودگی با گاز اعصاب، متخصصان می‌توانند با حل کردن تارهای مو در حلال ویژه و سپس استفاده از کروماتوگرافی مایع، مسمومیت با گاز اعصاب را بررسی کنند.
در تصویر زیر آنالیز موی آلوده به یکی از گازهای اعصاب پس از گذشت ۵.۵ سال از مواجهه شیمیایی در مقابل موی غیرآلوده از طریق کروماتوگرافی مایع به نمایش گذاشته شده است.
مدیریت و درمان مسمومیت با گازهای ناشناخته در اورژانس
ما در آیفا و در بخش سوم این سلسله از مقالات به بررسی راه‌های مقابله و مدیریت مسمومیت با مواد شیمیایی ناشناخته پرداختیم. همانطور که پیشتر اشاره شد در صورت آلودگی با گازهای سمی در غلظت‌های متوسط و کم، احتمال باقی ماندن مواد شیمیایی در داخل لباس‌ها و سطح پوست ناچیز بوده و احتمال انتقال آن به سایرین و محیط از جمله کادر درمان و ایجاد مسمومیت ثانویه بسیار کم خواهد بود.
در صورت آلودگی با غلظت‌های بالا یا آلودگی با مایعات شیمیایی، احتمال باقی ماندن آلودگی شیمیایی بر روی لباس و پوست وجود دارد و قابلیت انتقال آن به سایرین وجود دارد. در این وضعیت آلودگی‌زدایی ضروری خواهد بود.
آلودگی زدایی:
در صورت آلودگی باید لباس‌ها و سایر وسایل شخصی مانند ساعت، جواهرات، گل سر، کیف پول، کلید و غیره را خارج کرده و در کیسه‌های پلاستیکی دولایه قرار داد و با شست‌وشوی مناطق آلوده بدن با آب فراوان به مدت ۳-۵ دقیقه از انتشار آن به سایرین جلوگیری شود. در مواجهات با ترکیبات روغنی بهتر است از آب و صابون استفاده شود. اگر احتمال آلودگی چشم‌ها می رود باید آنها را به مدت ۵ دقیقه با آب فراوان شست. لنزهای تماسی را باید به سرعت خارج کرد و اما عینک پس از شستشو با آب فراوان قابل استفاده است.
بار دیگر تاکید می کنیم که آلودگی زدایی صرفا برای کسانی که با مقادیر بسیار زیاد گاز مواجهه داشته‌اند، ضروری خواهد بود.
اقدامات درمانی اولیه
مانند دیگر بیماران اورژانس بیمارستان، اولین کار اطمینان از پایدار بودن علائم حیاتی، باز بودن راه‌های هوایی، تنفس و وضعیت قلبی عروقی فرد مسموم است (ABC).
در صورت نیاز باید اقدامات احیای قلبی-عروقی انجام شود.
در صورت کاهش اکسیژن خون یا مشکلات تنفسی، اکسیژن درمانی با ماسک انجام شود.
در صورت احتمال افت فشار خون یا در مواجهات قابل توجه، راه وریدی (IV access) و یا سرم درمانی لازم خواهد بود.
در صورت وجود برونکواسپاسم، از برونکو دیلاتاتورهای استنشاقی استفاده شود.
اقدامات درمانی اختصاصی
برای درمان مسمومیت با برخی گازها درمان های اختصاصی وجود دارد.
در درمان مسمومیت با ترکیبات ارگانوفسفات از آتروپین و پرالیدوکسیم کلراید (2PAM) استفاده می‌شود.
در مورد آتروپین، در صورت وجود علایم متوسط یا شدید، دُز ابتدایی ۲ تا ۵ میلی‌گرم وریدی برای بزرگسالان و ۰.۵ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن برای کودکان خواهد بود. در صورت عدم پاسخ فرد به درمان اولیه، هر ۳ تا ۵ دقیقه باید دُز دو برابر را تا زمان پاسخ بالینی و بهبود علائم ریوی تزریق کرد تا زمانی که پاسخ بالینی و بهبود علایم ریوی مشاهده شود. نیازی به شروع اکسیژن درمانی پیش از شروع آتروپین نیست.
در صورت نیاز و برای درمان علایم نیکوتینی از پرالیدوکسیم استفاده خواهد شد. براساس منابع پزشکی استفاده از این ترکیب در صورت وجود علایم کولینرژیک، اختلال عملکرد عصبی- عضلانی یا مواجهه با ترکیباتی که نوروتوکسیسیته تاخیری هستند، توصیه می‌شود.
دُز اولیه پرالیدوکسیم ۳۰ میلی‌گرم در بزرگسالان و ۵۰-۲۵ میلی‌گرم در کودکان به ازای هرکیلوگرم وزن بدن است که باید به صورت وریدی به آرامی و در حدود ۳۰ دقیقه تزریق شود. پس از آن، در صورت نیاز می توان برای بزرگسالان دُز ۸ میلی‌گرم بر ساعت و برای کودکان ۲۰-۱۰ میلی‌گرم بر ساعت به ازای هر کیلوگرم وزن بدن را به صورت وریدی تزریق کرد.
درصورت نیاز به درمان با پرالیدوکسیم، نباید تزریق آن را پیش از آتروپین آغاز کرد و ترجیح بر این است که همزمان تزریق آن با آتروپین را ادامه داد.
این گزارش به مرور زمان تکمیل و به روز خواهد شد.